面神經癱瘓整形手術病人標準護理計劃

     面神經癱瘓是指面神經由於先天或後天原因而喪失機能,其支配的面部表情肌癱瘓而呈現的面部畸形和功能障礙。面癱可分為部分性或完全性、單側或雙側及周圍性或中樞性。非外傷性面癱大多數在發病早期可採用積極的保守治療法,包括理療、鍼灸、中西醫結合方法及給予腎上腺皮質激素、維生素B1、B12等;對於少數早期保守治療效果不佳或外傷性斷裂,遺留面部畸形及功能障礙嚴重的病人才採用手術治療。目前採用的手術方法很多,如神經段端吻合術、筋膜懸吊術、嚼肌或顳肌肌肉瓣轉移術等。鑑於面癱特定的部位及病人的特殊心理,常見護理問題包括:①自我形象紊亂;②焦慮;③社交障礙;④有口腔粘膜改變的可能;⑤潛在併發症--感染。

一 自我形象紊亂

二 焦慮

以上一-二均參照疤痕畸形整復術病人標準護理計劃中的相關內容。

三 社交障礙

[相關因素]

1面部形象改變。

2功能障礙:說話、發音不準確,說話時表情受限。

3與自卑心理有關。

[主要表現]

1病人主訴或觀察到病人在社交場合有不舒適感。

2家庭成員訴說其交往方式有改變。

3喜歡獨處,不願與人交談。

[護理目標]

1病人較前喜歡言語。

2能夠正視自己的疾患。

3病人能愉快接受手術,對自己的病情或手術效果有疑問時,能主動請教醫務人員。

[護理措施]

1親切與病人交談,瞭解其心理狀態。

2評估社交障礙程度。

3解釋疾病的特點、病情及病程,使其對自己的病情有所瞭解。

4講解手術的方式及效果。

5為病人提供一些社交方面的書籍。

6建議病人通過多種方式進行交流,如書信、電話、中間媒介等。

[重點評價]

1病人對手術效果的滿意度。

2病人待人處世的態度,是積極的,還是消極的。

四 有口腔粘膜改變的可能

[相關因素]

1缺乏知識。

2口腔衛生不好。

3張口呼吸。

4營養狀況。

[主要表現]

1口腔粘膜乾燥,舌苔黃厚。

2口腔粘膜破潰,疼痛不適。

3病人進食飲水時感疼痛。

4重者言談受限。

[護理目標]

1能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。

2病人能積極配合口腔護理。

3病人口腔內無臭味。

4口腔粘膜維持正常狀態。

[護量措施]

1觀察病人牙齒、牙齦、口腔粘膜、脣舌的情況。

2術前1周開始用朵貝液漱口,術前3天開始清潔鼻腔,每天1次,囑病人保持口腔清潔。

3術後每天用朵貝液漱口2-3次。

4提供的食物的飲水溫度適宜,避免過燙、過冷食物。

5囑病人時食後喝水,使殘留在口腔內的食物殘渣進入胃內。

6疼痛厲害時遵醫囑使用止痛劑並評價效果。

7告訴病人儘量避免用口呼吸。

8加強營養,提高機體抵抗力。

9向病人介紹口腔衛生保健知識。

[重點評價]

1病人主訴口腔內是否清潔舒適。

2病人對口腔衛生常識掌握和落實情況。

五 潛在併發症--感染

[相關因素]

1進食時汙染傷口。

2痰液排出不暢。

3術後機體抵抗力下降。

4營養狀況差。

5清潔衛生不好。

[主要表現]

1病人主訴有傷口或全身發熱感。

2體溫升高,脈搏加快,傷口發紅,有血性或炎性滲出物。

3傷口培養出病原菌。

4食慾下降。

5外周血白細計數增高。

[護理目標]

1病人能複述引起感染的危險因素。

2病人瞭解預防感染的基本措施。

3病人住院期間沒有發生感染。

[護理措施]

1向病人講解導致感染發生的因素,如口腔衛生不好引起口腔炎,指導病人掌握及時排痰、適當咳嗽的方法,以預防肺部感染。

2告訴病人不用手觸及傷口周圍。

3嚴密觀察傷口局部有無紅、腫、切口裂開等。

4監測體溫,每4小時1次。

5及時更換傷口敷料。

6用生理鹽水或1:1000新潔爾滅行口腔護理,2-3次/天。

7術後48小時拔除引流條。

8遵醫囑預防性使用抗生素。

9告訴病人及時咳出氣管內分泌物,勿吞入,必要時吸痰,以免窒息。

10進食高蛋白、高熱量及高維生素的飲食,提高機體抵抗力。

11進食時防止食物及水汙染傷口及其邊緣,術後3天進食流質,用吸管吸入,4-14天內進半流質,避免汙染傷口而引起感染。

[重點評價]

1病人對預防感染常識的瞭解程度。

2病人傷口愈合情況。

3病人體溫是否升高,脈搏是否加快。

       先天性髖關節脫位是一種較常見的先天性畸形。治療方法隨著年齡的增長而異:1歲以內穿連襪套、使用外展架將兩髖保持在外展位;1-3歲,行手法復位和石膏固定,復位前持續皮牽引2-3周,酌情行股內收肌肌腱切斷術;4歲至學齡前,行Salter骨盆截骨術或股骨旋轉截骨術;學齡期及成年人行Chiari骨盆內移截骨術。護理需依照相應的治療方法並結合小兒生理特點進行實施。常見護理問題包括:①恐懼;②軀體移動障礙;③自理缺陷;④有皮膚受損的危險;⑤有牽引效能降低或失效的可能;⑥有窒息的可能;⑦潛在併發症--肢體血液循環障礙;⑧潛在併發症--傷口滲出較多。

一、恐懼

二、軀體移動障礙

三、自理缺陷

以上一~三均參照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內容。

四、有皮膚受損的危險

相關因素:

1 小兒皮膚嬌嫩。

2 支具、牽引、石膏固定。

3 缺乏自護能力。

主要表現:

1 支具、牽引、石膏固定太緊。

2 大小便汙染。

3 床單位不整潔,有渣和碎屑。

護理目標:

1 患兒家屬掌握皮膚護理要點。

2 病人無皮膚損傷。

護理措施:

1 指導患兒家屬皮膚護理的要點,以利配合。

2 每天給患兒擦洗全身。

3 及時更換嬰兒尿布,定時接留小兒尿液,大小便汙染後及時擦拭,保持皮膚乾爽,防止尿布性發炎發生。

4 保持床單位整潔,防止零食、碎屑磨碎皮膚。

5 對長期臥床患兒,每班檢查皮膚情況,定時變換體位,減輕皮膚受壓,預防褥瘡發生。

6 使用支具、石膏、牽引、術後病人嚴防壓瘡。

7 將銳利用物(刀、叉、剪)和熱水瓶遠離患兒,以防刺傷和燙傷。

8 對行走不穩的患兒予以保護,以防跌傷。

9 一旦出現皮膚損傷,即作相應處理。

重點評價:

1 家屬是否瞭解皮膚護理要點並能配合。

2 病人是否出現皮膚損傷。

3 病人一旦出現皮膚損傷,是否得到及時、妥善的處理。

五、有牽引效能降低或失效的可能

相關因素:

1 體位不當。

2 小兒活動度大。

3 家屬配合差。

主要表現:

1 牽引裝置移位:鋼針偏移等。

2 肢體遠離或偏離牽引架。

3 身體扭曲。

護理目標:

1 患兒家屬能配合維持牽引有效效能。

2 患兒牽引達到了預期目標(復位、鬆弛攣縮之關節)

3 患兒牽引期間未出現併發症。

護理措施:

1 由於小兒對周圍事物缺乏認識,生性好奇好動,對牽引後肢體制動不知配合,需向家屬說明牽引的基本知識及如何維持有效效能。

2 經常檢查皮牽引有無鬆脫、皮膚有無水包、壓紅。

3 避免骨牽引針針眼被汙染、鋼針受觸碰,保持牽引肢體外展位。

(1)若牽引針向一側偏移,及時報告醫師或在碘酒、酒精嚴格消毒後調至對側。

(2)預防肢體向一側旋轉造成鋼針偏移:①將患側稍墊高。②用一條寬膠布粘貼牽引腿。③使用馬蹄鐵牽引弓。

4 其他措施參照骨科常用外固定病人一般標準護理計劃中的相關內容。

重點評價:

1 患兒牽引裝置是否正確。

2 患兒牽引肢體是否有外旋。

3 患兒牽引是否達到了預期目標。

4 患兒牽引期間是否出現了併發症。

六、有窒息的可能

相關因素:

1 全麻術後誤吸嘔吐物。

2 餵養不當誤吸食物。

主要表現:異物誤吸於氣管後嗆咳、呼吸困難。

護理目標:

1 患兒全麻術後護理妥當。

2 家屬掌握餵養方法。

3 患兒未出現窒息。

4 一旦出現窒息,能得到及時搶救。

護理措施:

1 指導患兒家屬餵養方法及全麻術後的配合,解釋患兒易出現窒息的原因:小兒神經發育不健全、防禦反射功能差、吞嚥嘔吐反射與共濟協調功能不完善等。

2 餵養方法及注意事項:

(1)餵食時,不可哄逗患兒,也不可速度太快,或一次進食過多,以免引起誤咽。

(2)嬰幼兒餵養:①在哺乳及飲食後將患兒頭部稍擡起,右側臥位,避免溢奶、嘔吐等引起誤吸誤咽,導致窒息或吸入性肺炎。②避免獨自吃花生、豆子等食物,以防咀嚼不當,或誤吸進入呼吸道而窒息,同時防止自行塞入鼻孔和耳孔。

3 全麻術後防嘔吐、誤吸及呼吸道分泌物阻塞氣管。

(1)專人守候在床旁。

(2)去枕平臥,頭偏向一側。

(3)隨時去除口腔內分泌物。

4 一旦出現誤吸而憋氣、嗆咳、紫紺、呼吸困難等窒息症狀即緊急搶救:抽吸異物、乃至氣管切開。

重點評價:

1 患兒餵養方法是否得當。

2 患兒全麻術後是否得到了妥善的處理。

3 患兒是否出現了窒息,出現窒息後是否得到了救治。

七、潛在併發症--肢體血液循環障礙

相關因素:

1 牽引。

2 支具固定。

3 石膏固定。

4 手術創傷。

主要表現:

1 使用支具、牽引、石膏固定及手術後啼哭。

2 患肢末梢皮膚變蒼白或紫紺、冰涼、感覺遲鈍、Cap充盈時間延長、足背動脈搏動捫不到等。

護理目標:

1 患兒家屬能觀察患肢的末梢血液循環,以便及時發現異常,報告醫護人員。

2 患兒肢體未出現血液循環障礙。

護理措施:

1 告訴家屬由於嬰幼兒不會用語言表達自己的感受和要求,需加強觀察。

2 嬰幼兒啼哭往往是病情變化的最早期,根據哭聲強弱、持續時間長短以及伴隨表現來判斷是生理性還是病理性啼哭,並及時檢查支具、牽引、石膏固定的鬆緊度及患肢末梢血液循環、警惕由於血液循環障礙所致肢體疼痛。

3 經常主動觀察患兒肢體末梢血液循環。

4 其他措施參照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內容。

重點評價:

1 患兒有無肢體血液循環障礙。

2 患兒一旦出現血液循環障礙,能否得到妥善處理。

八、潛在併發症--傷口滲血較多

相關因素:

1 骨盆截骨術後。

2 股骨粗隆旋轉截骨術後。

主要表現:

1 傷口敷料滲血明顯,引流血性液體較多。

2 貧血貌、血紅蛋白下降。

護理目標:

1 病人傷口滲血被控制在較少程度。

2 病人傷口滲血情況能得到及時觀察,並妥善處理。

3 病人未出現由於傷口滲血較多引起休克、貧血等。

護理措施:

1 告訴病人及家屬:前述兩種手術部位是鬆質骨,故容易出血。使其心中有數,減輕恐懼程度。

2 密切觀察傷口滲血情況。

(1)傷口敷料有無被血滲溼,引流液的量和色。

(2)對行石膏固定之病人,應觀察石膏裡面出血情況。可沿石膏上血跡的邊界用鉛筆圈劃並註明時間以明確是否繼續出血。

3 遵醫囑預防性地應用止血劑,出血較多時加大止血力度,輸血,輸液,擴容,防治休克。

4 術前、術後重視營養(尤其是擇食者),注意飲食調節和靜脈補充,以預防貧血,增強機體抵抗力。

重點評價:

1 病人有無傷口較多滲血跡象。

2 病人是否及時接受了止血治療。

3 病人營養是否得到保證。

4 病人若出現傷口滲血較多是否得到妥善處理。

相關文章
發表評論
昵稱 *
內容